Echelle VI/CO/MO/RE

Contre la routine : des affichettes "douleur" !

Francoise Charrazac — 2006-12-09T15:00:00Z

Article illustratif de mon intervention à la 13e journée UNESCO « La douleur de l'enfant, quelles réponses ? » qui s'est tenue à PARIS le 8 décembre 2006 à la Maison de l'UNESCO

Comment motiver sans cesse les équipes soignantes sans être rébarbatif ? Comment faire que le geste de mesurer la douleur chez le patient soit sans cesse renouvelé sans tomber dans la routine afin qu'il conserve toute son efficacité ?

C'est pour répondre à cette problématique que j'ai mené durant plusieurs années ces "campagnes d'affichettes douleur" dans mon service de Réa-Med du CHU Bicêtre jusqu'en 2005 année de mon départ vers Bordeaux.

A partir de 1999, dans le contexte de la nouvelle directive sur la prise en charge de la douleur, en tant que membre du CLUD et référente douleur de mon service

j'ai été amenée à m'impliquer dans cette lutte indispensable jusque là trop souvent négligée

Se doter d'outils pour mener la lutte

Nous avons alors en équipe décidé de nous doter d'outils adéquats pour nous permettre de progresser dans cette lutte et nous avons mené différentes actions destinées à :
évaluer la douleur en particulier chez le patient non communicant, ce qui a été fait entre autres choses en élaborant puis en utilisant une « échelle comportementale d'évaluation de la douleur chez le patient non communicant », l'échelle VI/CO/MO/RE , en cours de validation sur l'hôpital ;
lutter contre cette douleur avec tous les moyens utiles notamment en améliorant son suivi via les feuilles de soins ;
motiver les équipes pour cette lutte de tous les instants...

... d'où l'idée de ces campagnes d'affichettes destinées à promouvoir cette lutte et relancer sans cesse la participation de chacun des membres des équipes soignantes dans cette démarche.

La motivation, une nécessité

La prévention routière a souvent évoqué le danger que représente l'habitude de faire trop souvent le même parcours :

l'œil, en alerte lorsqu'il ne connaît pas la route, ne remarque plus rien ; la vigilance, aux aguets quand elle cherche les pièges et les dangers à éviter, s'endort lorsqu'elle connaît - ou croit connaître - le moindre détail de chaque kilomètre et le conducteur, trop confiant, oublie que l'inattendu peut surgir n'importe quand et n'importe où. Qui ne s'est jamais ennuyé de toujours répéter le même geste pour faire le même travail qui pourtant - mais il y a longtemps - nous passionnait tant ? Alors le geste devient moins précis, moins motivé et le résultat en souffre.

C'est évident : la répétition tue l'enthousiasme, l'habitude endort le geste efficace, bref, la routine est l'ennemie du mieux. C'est vrai partout, y compris au sein de nos équipes soignantes.

De ce fait on a pu observer que l'efficacité, résultant de la bonne utilisation des outils mis à notre disposition, a parfois tendance à diminuer avec le temps.

Pourtant, si la vigilance s'endort, la douleur, elle, ne s'endort pas... bien au contraire.

Comment interpeller pour motiver ?

Si on considère de près la phrase « la vigilance s'endort, la douleur, elle, ne s'endort pas » on constate qu'elle est à la fois courte concise et forte. Elle est construite sur une dualité de deux faits opposés : la vigilance s'endort mais pas la douleur. C'est simple mais ça claque comme un coup de fouet.

Or, que faut-il pour tirer quelqu'un d'une douce somnolence ? Un bruit inhabituel fort et court.

C'est ce genre de bruit que nos affichettes doivent tenter de provoquer chez chacun. Par leur présence surprenante dans un service, par leur slogan, fort et court et par un artifice apte à retenir l'attention... ... car un slogan qui n'est pas lu et retenu est un slogan inutile.

Pour faire du bruit et attirer l'attention il y a plusieurs solutions, nous en connaissons bien certaines :
les campagnes de prévention, notamment celles de la prévention routière, ont souvent tenté de choquer pour mieux interpeller chaque conducteur à l'aide d'images fortes et dramatiques et des mots à la limite parfois du supportable ;
les publicitaires conçoivent des spots qui peuvent être volontairement empreints d'une grande bêtise dérangeante ou d'une exagération évidente destinées à nous agresser et donc à s'imposer de force pour s'incruster dans notre souvenir.

Personnellement j'ai préféré privilégier la légèreté et l'humour... certainement le reflet de la bonne humeur qui régnait dans notre service. Le rire pratiqué sans arrière-pensées - il ne s'agit pas de se moquer bien évidemment - est une chose saine qui réveille et qui détend. Et quand on est détendu on est de bonne humeur et du coup travaille avec plus de plaisir, donc mieux.

Couchons donc notre slogan sur une feuille et agrémentons-le d'un trait d'humour pour mieux attirer l'attention. Ecrivons le message à faire passer que nous appellerons la consigne et nous avons construit une affichette telle que j'en décorais régulièrement mon service à des moments stratégiques de l'année comme par exemple l'arrivée des vacances ou les fêtes de fin d'années !

Mes affichettes étaient placées à des endroits eux aussi stratégiques pour que le personnel passe régulièrement devant - et non pas dans les moments les plus stressants - pour qu'il ait le loisir de les regarder, de les lire, de les commenter... pour mieux les mémoriser. Je les plaçais donc dans chaque poste de soin et dans la salle de détente plutôt que sur un panneau d'affichage qui n'est pas forcément lu.

Se renouveler dans les idées

Le plus dur est de trouver toujours quelque chose de neuf à dire afin de ne pas retomber là aussi dans la routine.

Les vacances d'été sont souvent synonymes de beau temps, de dilettantisme... c'est donc le moment de rappeler que pour le patient qui souffre, ce n'est pas le ciel bleu qui va le soulager.

Ces affichettes opposent beauté et douceur des vacances avec la réalité du service et appelle à conserver la même rigueur et la même vigilance même si, en regardant dehors par la fenêtre le soleil et en écoutant les oiseaux qui chantent, on s'imagine déjà au bord de la mer ou parcourant les chemins montagneux de grandes randonnées...

Le patient qui souffre a bien du mal, lui, à se l'imaginer... Bien entendu, il n'est pas question de reprocher à quiconque de penser aux vacances mais de rappeler que la réalité reste toujours présente à l'hôpital, dans les chambres et dans les blocs.

Certaines affichettes sont intemporelles. Elles sont à utiliser dans le courant de l'année : elle sont toujours « vraies ». Pour lutter contre la douleur il faut l'évaluer. L'accent est mis sur la régularité nécessaire à cette évaluation.

Dans ces affichettes passe-partout, l'important est de changer régulièrement le visuel pour que le personnel s'attarde un peu devant, la commente, esquisse un sourire... pour que quelque part dans son cerveau se produise le petit déclic salutaire.

Enfin, tout comme les vacances, les fêtes, notamment les fêtes de fin d'année, sont des moment essentiels pour rappeler cette nécessaire évaluation systématique.

On le sait bien, il est de coutume de prendre de bonnes résolutions à chaque début d'année : cesser de fumer, faire un régime, arrêter l'apéro... ... pourquoi ne pas rajouter la bonne résolution de toujours bien évaluer la douleur chez nos patients ?

Contrôler pour vérifier l'impact

Ces affichettes ont été périodiquement posées dans le service à partir de l'été 2002.

J'ai régulièrement comparé le nombre de patients évalués par rapport au nombre de patients présents sur une période donnée. Ces contrôles ont d'abord concerné les patients communicants puis ont été étendus aux patients non communicants grâce à l'élaboration de notre échelle VI/CO/MO/RE.

Ce contrôle régulier a montré une augmentation significative du pourcentage de patients évalués au fil des ans pour passer de 65 % en 2002 à un résultat plus que satisfaisant de 98.13 % en 2005.

Je veux croire que ces affichettes y ont contribué. L'accueil sympathique qui leur a été fait y compris par des personnes extérieures au service et passé les premiers moments de surprise, montre que l'impact sur le personnel a été positif.

Ces petites affichettes ont fait partie, dans une certaine mesure, du carburant qui a fait avancer le train de nos équipes sur la voie de la lutte contre la douleur.

J'espère qu'elles feront tâche d'huile et pourront servir d'exemple comme astuce pour motiver toujours plus les équipes de soignants de nos services.

Je propose ci après plusieurs documents :
Tout d'abord la présentation projetée lors de mon intervention avec le "prompteur" (texte intégral avec indication des clics de souris pour faire avancer l'animation)ainsi que l'article développant cette intervention (l'article de ce site) au format PDF

Article développé

Le contenu de l'article du site au format PDF

Prompteur de la présentation

Le prompteur pour dérouler la présentation

Présentation

Présentation de mon intervention format OPEN OFFICE (IMPRESS)

La présentation est au format OPEN OFFICE 2.0 et n'est pas compatible POWERPOINT. Pour installer la suite libre et gratuite d'OPEN OFFICE suivez ce lien

Enfin je joins en exemple, un certain nombre d'affichettes utilisables dans un service où la nécessité d'évaluer la douleur doit s'imposer.

Les traitements de la douleur

2006-01-13T08:43:22Z

Beaucoup de spécialités pharmaceutiques proposées sont disponibles. Trois classes méritent d être étudiées :
les antalgiques opiacés
le paracétamol
les antalgiques anti-inflammatoires D'autres spécialités antalgiques peuvent présenter des intérêts spécifiques ainsi d'autres produits sont prescrits dans les syndromes douloureux chroniques tel que les anti-depresseurs et les anti-convulsivants.

(Le Kremlin-Bicêtre Novembre 2000)

Lire l'article précédent : « Soins Infirmiers et douleur »

Auteurs :
Françoise Charrazac (IDE)
Gaëlle gasse (IDE)
Gilles Jouan (IDE)
Stéphanie Mollac (IDE)

LE PARACETAMOL

Il appartient à la famille des antalgiques dits périphériques.

Propriétés et mécanisme d'action

Le mécanisme de son action étant toujours inconnu il est traditionnellement rattaché à l'inhibition de la synthèse des prostaglandines présentes au niveau du foyer douloureux, par inhibition modeste d'une enzyme : la cyclo-oxygénase. Mais il semblerait que les enzymes centrales sont plus fortement inhibées.

Pharmacocinétique
bonne disponibilité par voie orale (70 à 90%)
faible liaison aux protéines plasmatiques (10%) ce qui exclut les risques d'intéraction
excrétion rénale importante
temps de demi-vie plasmatique d'environ 2 - 3 heures
bonne assimilation par le foie à posologie thérapeutique grâce au glutathion qui neutralise effet toxique du paracétamol sur les cellules hépatique

Effets indésirables et surveillance infirmier(e) Ils sont très rares aux doses thérapeutiques.
Manifestations cutanées (à type de rash avec érythème, urticaire et/ou prurit). L'apparition de ces effets exclut l'utilisation ultérieure de ce médicament
Exceptionnellement aux doses thérapeutiques : bronchospasme, accident hématologique (anémie hémolytique, thrombopénie)
Toxicité hépatique ne s'observe qu'en cas de surdosage. Prendre des précautions en adaptant bien les doses chez les personnes atteintes d'insuffisance hépato-cellulaire, dénutries ou âgée
Les tableaux d'insuffisance rénale justifient également une posologie adaptée

Le paracétamol est à utiliser dans les douleurs d'intensité modérée.

L'ASPIRINE et les nons stéroidiens

Propriétés et mécanisme d'action L'aspirine possède 4 propriétés pharmacologiques selon les doses utilisées (antiagrégant plaquettaire, antalgique, antipyrétique, anti-inflammatoire). Ces propriétés sont traditionnellement rattachées à un mécanisme commun à l'aspirine et aux A.I.N.S. : l'inhibition des cyclo-oxygénases aussi bien périphériques que centrales ce qui aboutit à une diminution de la synthèse des prostaglandines. Mais l'aspirine au contraire des autres A.I.N.S. est un inhibiteur irréversible des cyclo-oxygénases.

Pharmacocinétique
absorption digestive compatible avec une administration orale
métabolisme hépatique
liaison protéique importante d'où le risque d'interaction médicamenteuses
excrétion rénale

Pour l'aspirine le métabolisme se fait par hydrolyse intestinale et hépatique rapidement en acide salicylique ainsi la demi-vie d'élimination plasmatique est d'environ 2 heures. Il existe un risque d'intoxication avec l'aspirine administrée à forte dose en particulier chez l'enfant ou la personne âgée dont l'évolution est très péjorative.

Effets indésirables et surveillance infirmier(e) Certains sont en rapport avec l'inhibition de la synthèse des prostaglandines qui interviennent dans de nombreuses fonctions physiologiques :
troubles gastro-intestinaux (irritation de la muqueuse, ulcère gastroduodénal micro ou macro hémorragique) peuvent justifier l'association du Cytotec (analogue des prostaglandines) protecteur de la muqueuse gastrique
syndromes hémorragiques (en rapport avec le pouvoir antiagrégant plaquettaire)
complications obstétricales et néonatales (avec ralentissement du travail, risque hémorragique, risque de la fermeture prématurée du canal artériel)
accidents rénaux (à type d'insuffisance rénale fonctionnelle)

D'autres effets indésirables peuvent survenir sans relation avec leur influence sur la synthèse des prostaglandines :
accidents cutanés (urticaire, prurit, éruption maculo-papulleuse... voir syndrome de Lyell)
manifestations d'hypersensibilité (accidents anaphylactiques)
troubles neurosensoriels (bourdonnements d'oreilles, céphalées, vertiges)
troubles hématologiques de type cytotoxique (agranulocytose)
troubles hépatiques (hépatite cytolytique ou cholestatique)
néphrites interstitielles...

L'aspirine et les A.I.N.S. sont des antalgiques à utiliser dans des douleurs d'intensité modérée, le choix doit prendre en compte le terrain des patients compte tenu des risques d'effets indésirables. Les propriétés de ces antalgiques justifient de ne pas les associer ou de prendre des précautions avec les anticoagulants et antivitamines K, le lithium (diminution de la filtration glomérulaire et de l'élimination du lithium, risque toxique), les sulfamides hypoglycémiants (majoration de l'effet hypoglycémiant, risque d'hypoglycémie). Cette liste n'est pas exhaustive. L'association de deux A.I.N.S. peut conduire à une aggravation des effets indésirables

LES ANTALGIQUES OPIACES

La morphine constitue le produit de référence de cette famille.

La morphine

Propriétés et mécanisme

La morphine est un antalgique à effet central. Ses propriétés antalgiques sont dues à son action d'activation (dite agoniste) des récepteurs opioïdes, en particulier mu, présents au niveau de la moelle épinière et de différents centres nerveux supra-médullaires. Ainsi la morphine provoque une contraction de la musculature lisse qui explique la constipation (Imodium antidiarrhéique active les récepteurs mu du tube digestif. Elle agit sur le centre du vomissement d'où nausées et vomissements. Cette action sur les récepteurs mu explique également l'effet dépresseur de la fonction respiratoire, voire l'effet sédatif de la morphine. Une action sur d'autres récepteurs opioïdes (sigma) explique l'effet psychodysleptique ( perturbation de l'activité mentale).

Pharmacocinétique

la demi-vie d'élimination de la morphine à partir du plasma est d ‘environ 4 heures, c'est à dire qu'au bout de 4 heures la moitié du produit a disparu. Ce temps correspond à peu prés à la durée d'action de la morphine, d'où la recommandation d'une administration toutes les 4 heures. Cependant la présentation en formes galéniques à libération prolongée (Moscontin, Skénan) modifie les données pharmacocinétique. Ainsi ces formes ne justifient que 2 voire exceptionnellement 3 prises par jour.
La morphine à une mauvaise biodisponibilité par voie orale (30%) c ‘est à dire qu'une part importante de la morphine est détruite avant d'atteindre la circulation générale. Cet inconvénient justifie une adaptation individuelle des doses.
La destruction hépatique de la morphine conduit à différents métabolites actifs ou inactifs dont les deux plus importants sont la morphine-3 glucuronide (inactif) et la morphine-6 glucuronide. Ce dernier très actif participe vraisemblablement à l'effet antalgique, en particulier lors de traitements chroniques.

Effets indésirables les plus fréquents et surveillance infirmier(e)

Constipation : presque systématique elle impose un traitement prophylactique par des produits stimulants le péristaltisme intestinal. Instaurée d'emblée ce traitement est en général efficace.
Nausées et vomissement apparaissent chez la moitié des patients. Ils peuvent être à de rares exceptions prés contrôlés par les produits antivomitifs.
Sédation, fréquente, apparaît surtout en début de traitement et est résolutive au bout de quelques jours.
Hallucinations et confusions sont rares ; elles apparaissent essentiellement chez les personnes âgées et nécessitent une réduction des doses (si possible).
Prurit (rare)
Myosis (signe de surdosage)
Sudation, hyperthermie.

Ces effets indésirables sont relativement fréquents mais, en général, contrôlables. Leurs persistances avec une intensité élevée justifie le recours, soit à un autre opiacé, soit à des administration centrales dans le contexte des douleurs cancéreuses.

Effets indésirables rares

Ce sont les effets indésirables les plus connus. Ils constituent un frein à la prescription de la morphine et pourtant ils ne posent pas de problèmes cliniques majeurs.
La pharmacodépendance, notion qui regroupe celles de dépendance psychique (besoin impérieux du produit), dépendance physique (troubles somatiques en cas d'arrêt et qui correspond au syndrome de sevrage), voir de tolérance (nécessite d'augmenter les doses pour obtenir le même effet), et un risque potentiel avec la morphine et ses dérivés comme l'héroïne par exemple. Mais ce risque est tout à fait minime lors de l'utilisation en tant qu'analgésique.
La dépression respiratoire peut exister mais il faut savoir que la douleur constitue elle-même un facteur de stimulation de la fonction respiratoire, ce qui minimise l'inconvénient de cet effet de la morphine.

SURVEILLANCE DES MORPHINIQUES

Avant chaque administration et au moment du pic d'action. Un patient qui souffre ne peut pas avoir de dépression respiratoire La somnolence précède la dépression respiratoire.

Score de sédation
S0 = éveillé
S1 = un peu somnolent
S2 = somnolent, mais éveillable si on lui parle
S3 = très somnolent, éveillable par stimulation tactile

Score de ventilation
R0 = régulière, normale, FR>10 (FR = Fréquence respiratoire à la minute)
R1 = ronflements, mais FR>10
R2 = irrégulière, obstruction ou FR<10
R3 = pauses, apnée

Surdosage : le plus souvent dû à une erreur d'administration ou à l'association à d'autres médicaments depresseurs respiratoires.

Signe de gravité : FR<10
somnolence S2 ou 3
respiratoire R2 ou 3 Conduite à tenir : stimuler+++ , oxygéner , injecter 1amp. de NARCAN iv si possible injecter ¼ d'ampoule toutes les 3 minutes jusqu'à obtenir une FR>10 par minutes pour éviter un retour brutal de la douleur, prévenir arrêt de tout morphinique

Les médicaments de palier 1 peuvent être employés en combinaison avec les antalgiques de palier 2 ou 3. Ceci permet de limiter la dose de morphinique nécessaire. Cela s'appelle l'analgésie balancée.

IL NE FAUT JAMAIS ASSOCIER DEUX MÉDICAMENTS DE PALIER 2 OU 3.

LES AUTRES ANTALGIQUES OPIACES

Les mécanismes d'interférence des produits avec les récepteurs opioïdes informent sur leurs propriétés potentielles, leur efficacité antalgique, les problèmes d'association. L'intéraction de tous ces produits avec les récepteurs opioïdes est de trois natures :
agoniste total comme la morphine, c'est à dire qu'en augmentant les doses ont peut atteindre un effet maximuim
agoniste partiel comme la buprénorphine (Temgesic) dont l'efficacité est limitée même si l'on augmente les doses. S'il prend la place d'un agoniste total plus efficace il en réduit l'effet.
antagoniste comme la naloxone (Narcan) c'est à dire qui se fixe sur un récepteur (mu par exemple), sans l'activer mais en empêchant un agoniste d'agir. La naloxone n'est pas utilisée comme antalgique mais pour le traitement des intoxications aux opiacés.

Le choix des morphiniques dépend de l'intensité de la douleur. La prescription dictée par la réapparition de la douleur (prescription à la demande) est à proscrire. La fréquence d'administration dépend de la durée d'action des produits.

Il n'y a pas de risque d'induire une toxicomanie chez les patients douloureux traités par morphiniques.

Buprénorphine (Temgesic), nalbuphine (Nubain), pentazocine (Fortal) ne peuvent pas être associés aux autres morphiniques ou entre eux. Le passage de la buprénorphine à la morphine nécessite un certain délai.

Codéine et dextropropoxyphéne (Antalvic -Di antalvic - Propofan) peu utilisés seuls présentent un intérêt en association avec le paracétamol. Il y a une synergie d'effet qui justifie la prescription de cette association dans les douleurs d'intensité intermédiaire.

Le passage d'un morphinique à un autre, plus efficace, nécessite que la posologie du nouveau produit soit supérieure à la dose équi- analgésique. Ainsi un patient non soulagé par 100 mg de codéine devra recevoir non pas 10 mg de morphine (dose équi-analgesique) mais 15 mg soit 50 % de plus.

Pour comparer les produits entre eux, on parle de doses équi-analgésiques, c'est à dire susceptible de provoquer un même degré d'analgésie. Exemple :
100 mg de codéine correspond à 10 mg de morphine orale
100 mg de péthidine (Dolosal) correspond à 20 mg de morphine orale
0,4 mg de buprénorphine (Temgesic) correspond à 20 mg de morphine orale
0,5 mg/kg de morphine I.V correspondent à 1 mg/kg de morphine orale

LES ANTI-DEPRESSEURS ET LES ANTI CONVULSIVANTS

Leur intérêt thérapeutique dans certains syndromes douloureux chroniques.

LES ANTI-DÉPRESSEURS

Ce sont des produits de référence dans le traitement des douleurs neurogènes et particulièrement dans celui des douleurs des neuropathies périphériques, qu'elles soient d'origine :
traumatique (lésion nerveuse, membre fantôme)
métabolique (neuropathie diabétique)
infectieuse (douleur post-zostérienne du zona)
toxique (neuropathie alcoolique, post chimiothérapie anticancéreuse)
invasive (douleur cancéreuse) Certaines études contrôlées démontrent également leur efficacité dans les douleurs des rhumatismes inflammatoires. Leur intérêt a été aussi invoqué dans les fibromyalgies et migraines.

L'amitriptyline (Laroxyl ou Elavil)et la clomipramine (Anafranil) sont les plus utilisées. Les tricycliques sont les plus efficaces. Leur posologie est en général inférieure à celle utilisée dans le traitement des états dépressifs.

Le mécanisme de cet effet analgésique des antidépresseurs est inconnu.

Si ces produits (antidépresseurs imipraminiques ou tricycliques) sont intéressants dans ces contextes douloureux chroniques difficiles à traiter, leur efficacité n'est pas absolue et leurs effets indésirables sont gênants (sécheresse buccale, constipation, dysurie, hypotension orthostatique, tremblements fins des extrémités...). Ils sont contre-indiqués chez les patients atteints de certaines formes de glaucome, de tumeur prostatique et de certaines pathologies cardiaques.

LES ANTI-CONVULSIVANTS

Le Tégrétol est le traitement médicamenteux de la névralgie du trijumeau.

L'ACUPAN

Analgésique non morphinique. Il provoque ni accoutumance, ni dépendance, ni phénomène de sevrage.

Son utilisation prolongée n'est pas suivie d'un épuisement de son activité antalgique. Il n'a aucune action anti- inflammatoire ou anti- pyrétique.

Il n'entraîne pas de dépression respiratoire ni de ralentissement du transit intestinal. 20mg de néfopam ont une efficacité analgésique comparable à celle d'une dose de morphine parentérale comprise entre 6 et 12mg.

Présentation

ampoule injectable de 2ml = 20 mg de néfopam

Posologie et mode d'administration

IM profonde 20mg par injection. Si nécessaire elle peut être renouvelée toutes les 6 heures sans dépasser une dose totale de 120mg /24h IV lente sur au moins 5 minutes. La dose unique usuelle recommandée est de 20mg par injection, répétées toutes les 4 heures si nécessaire, mais ne pas dépasser la dose totale de 120mg/24 heures. L'acupan peut être administré dans des solutions isotonique de chlorure de sodium ou glucosé.

Contre indications

convulsion
risque de glaucome
risque de rétention urinaire
enfant de moins de 15 ans

Effets indésirables et surveillance infirmier(e)

sueurs, somnolence, manifestations nauséeuses avec ou sans vomissements, malaises.
sécheresse buccale, tachycardie, palpitations, vertiges, retentions d'urine, excitabilité, irritabilité.

Surdosage

tachycardie, convulsions et hallucination => traitement symptomatique avec surveillance cardiaque et respiratoire.

ÉCHELLE THÉRAPEUTIQUE

Celle échelle ne concerne que le traitement des douleurs « par excès de nociception ». Les douleurs neurogénes relèvent d'une autre approche thérapeutique faisant appel au anticonvulsivants, aux antidepresseurs et aux techniques de neurostimulation.

Il faut utiliser toutes les possibilités thérapeutiques d'un niveau avant d ‘en affirmer l'inefficacité et de passer au niveau, supérieur.

Il est très souvent intéressant d'associer au traitement analgésique lui-même un traitement « adjuvant » (anxiolytique, anti depresseur, anti-inflammatoire, antispasmodique) qui permet d'améliorer la qualité de l'analgésie tout en diminuant le nombre et l'intensité des effets secondaires.

Lire le document ci-dessous pour les détails des niveaux.

Bibliographie

Livres :
La douleur - Marc SCHWOB 1994, 127 pages, domenos flammarion
Histoire de la douleur - Roselyne GROY, 1993, 414 pages, La découverte
L'infirmière et la douleur, 1998, 140 pages, Institut UPSA de la douleur

Revues - Articles :
Dossier prise en charge de la douleur chronique, mars 1999, P. 8 à 30, revue soins
Dossiers du quotidien, quotidien du pharmacien n°1659, lundi 29 septembre 97, p.7 à 18.
La prise en charge de la douleur, élément de choix d'un établissement, le quotidien du médecin 05/10/99
Prise en charge de la douleur en réanimation pédiatrique - C. WOOD, revue internationale de pédiatrie, 1996
Profession Infirmière - spécial douleur - le journal professionnel scientifique et technique - cahier n° 11, juin 95 - supplément au n° 39.
Révolution dans les hôpitaux français - ! Une médecine sans douleur, le nouvel observateur n°1764 du 27 août au 2 septembre 1998.
Douleur, la lutte d'organise, Bulletin de l'ordre des médecins, septembre 1998, p.10 à 12
Dossier douleur, profession infirmer, n°46 février 96, p. 5 à 8
Du nouveau pour calmer la douleur, Le Point, 16 mars 1996 n° 1226, p.86 à 93
Situation du traitement de la douleur en France, La revue du praticien médecine générale, tome 11 n°376 du 7 avril 1997, p.11 à 16
Evaluation de la douleur en réanimation de l'enfant à l'adulte - E. Pichard

Textes législatifs :
Décret n°93-345 du 15/03/99 relatifs aux actes professionnels à l'exercice de la profession infirmier.
Circulaire DGS/DH/DHS n°99/84 du 11/02/1999
Circulaire DGS/DH/98-586 du 22 septembre 1998

Congrès :
XXXI congrès de l'association des pédiatres de langue française - Paris 1er-4 mai 96
Evaluation du contrôle de la douleur des soins intensifs résultats préliminaires - BASTINR, BERRE J., MORDINE J.J, 1995

Formation AP-HP :
Information donnée aux patients douloureux : approches pratiques, enjeux éthiques - novembre 99. CACPH Pitié-Salpétrière.
Soins palliatifs module 1, mai 99 équipe Hôpital Hôtel-Dieu

Soins Infirmiers et douleur

2006-01-12T12:05:56Z

L'infirmier est le premier intervenant au lit du patient, c'est donc lui qui sera le premier confronté à la douleur du malade. La douleur du patient engendre de la frustration, de l'agressivité de la part du soignant, une non qualité des soins. Notre groupe de travail s'est penché sur la prise en charge de la douleur en réanimation médicale adulte.

(Le Kremlin-Bicêtre Novembre 2000)

Lire l'article précédent : « Les soignants face à la douleur du patient »

Auteurs :
Françoise Charrazac (IDE)
Gaëlle gasse (IDE)
Gilles Jouan (IDE)
Stéphanie Mollac (IDE)

Les soins infirmiers sont souvent source de douleurs parallèlement à la maladie initiale.

Certaines approches permettent de limiter cette douleur.

Soins de confort physique et psychologique

les soins.
faire les soins d'hygiène dont le patient a besoin.
Masser régulièrement ou à la demande les patients, mettre un matelas adaptés à la personne et à sa pathologie, changer les patients de position, mettre les patients au fauteuil (avec accord médical).
Mobiliser les membres inertes.
Expliquer au patient le soin et son utilité
Avoir une attitude rassurante, des gestes précis, mesurés.
Faire s'exprimer la patient, être à son écoute, chercher des solutions ensemble
Laisser la sonnette à portée de main après vérification de l'état de marche.
Etre attentif au sommeil du patient (quantifié, qualité).

Les soins infirmiers techniques douloureuse

Pose de sonde d'O2 :
Changer la sonde 1 fois/jour le noter sur la pancarte
Changer le pansement 2 fois/jour pour éviter l'irritation de la peau avec la sueur et que la sonde s'en aille.
Mettre des lunettes dès que possible (moins invasif).
Utiliser le masque d'O2 quand la sonde n'est pas supportée par le malade.

Pose de sonde gastrique :
Bien expliquée le geste au patient afin d'obtenir sa coopération quand cela est possible.
Enduire la sonde de xylocaïne gel.
Bien fixer la sonde. Changer le sparadrap 2 fois/j.
Quand il y a rougeur, mettre algofilm
Aspirations des narines (confort).

Pose de sonde urinaire :
Expliquer le geste au patient ainsi que son utilité.
Bien installer le patient
Mettre de la xylocaïne gel (+ protocole sonde urinaire)

Aspirations endo-trachéales, trachéales : (Cf fiche technique)
Expliquer le geste - avertir le patient
Ne jamais enfoncer la sonde d'aspiration jusqu'à la garde.
Aspirer en tenant la sonde en tournant.
Aspirer à la « demande » ou toutes les 4 h.

Pose d'une voie veineuse périphérique :
Raser le patient quand nécessaire.
Quant une lymphangite est présente, poser un pansement alcoolisé

Gaz du sang :
Poser de l'emla systématiquement quand le médecin ne considère par ce geste comme urgent.
Noter sur la pancarte quand la crème a été mise. (N.B : porter l'attention sur le prélèvements systématiques).

Escarres :
Préventif curatif -> Cf groupe escarre

Ponction Lombaire :
Mettre de l'Emla quand le geste ,'est pas « urgent ».
Bien expliquer le geste.
Bon positionnement du patient après le geste.
Faire boire le patient quand cela est possible.

Masque de VNI (ventilation non invasive) :
Expliquer le soin, son utilité.
Choix du masque très important, parfois choisir deux masques afin qu'il ait des appuis différents (un masque nasal et un masque faciale, une séance sur deux, choisir soit l'un soit l'autre.
Mettre du comfeel si nécessaire.

Evaluation de la douleur chez le patient conscient pas ou peu sédaté en réanimation médicale

Equipe médicale et paramédicale doivent travailler en collaboration.

Rechercher le mécanisme générateur de la douleur.

Quantifier l'intensité de la douleur :

Il existe 2 types d'échelle d'auto évaluation

1 - Echelle unidimensionnelles = estimation globale

l'échelle verbale simple : EVS Il s'agit d'une échelle comprenant différents critères sur lesquels on proposera plusieurs qualificatifs pour décrire une douleur. En fonction de ceci, un score sera attribué permettant de démontrer à quel niveau de la douleur se situe la personne à ce moment.
l'échelle numérique : EN. Le patient donne une note correspondant à sa douleur au moment présent. O représente « douleur absente » et 10 « douleur maximale inimaginable ».
l'échelle visuelle analogique : EVA. Elle se présente habituellement sous la forme d'une ligne horizontale de 100 mm, orientée de gauche à droite. Les 2 extrémités sont définies, une par la douleur absente, l'autre par la douleur maximale inimaginable.

2 - Echelle multi-dimentionnelles

Les patients en décrivant leur douleur utilisent certains noms, adjectifs qualificatifs. Cela orientera vers une pathologie. Exemple, une douleur décrite sous forme de brûlure, de décharge électrique évoque une douleur neurogène.

Le Mc Gill Pain questionnaire (MPQ) Melzack a élaboré un questionnaire en langue anglaise, le McGill Pain questionnaire MPQ. Il est constitué par une liste de 79 qualificatifs, répartis en 20 sous-classes regroupées en 4 classe.
sensoriel
affective
évaluative
divers (sensori affective)

Chaque sous classe correspond à un aspect de la douleur et regroupe 2 à 6 qualificatifs.

Questionnaire douleur Saint Antoine C'est l'adaptation française du MPQ : Il est plutôt adapté à la douleur chronique, à des évaluations plus espacées et à plus long terme.

En réanimation médicale, il nous a semblé plus opportun d'utiliser une échelle numérique car pour les gens très fatigué ou pour les personnes âgées qui ne voient pas très bien, l'EVA semble plus difficile à manipuler, et demande en tout cas plus d'effort.

Il ne faut pas vouloir faire de l'évaluation à tout prix, il faut savoir ne pas insister si les réponses sont difficiles à obtenir. Il vaut mieux commencer le traitement et reposer la question après le début du soulagement.

observation du patient, des comportements douloureux.
Mesurer l'efficacité du traitement, évaluer avec l'EN.

La mise en place d'un outil utilisé par tous permettra la validité, la concrétisation de la prise en charge de la douleur. Cette dernière étant subjectif en fonction d'un individu, l'outil ne devra pas supporter des comparaisons sans tenir compte des critères propres à l'individu.

Transmission

Elle est essentielle pour l'évaluation du traitement. Elle doit s'effectuer de façon pluridisciplinaire et pluriquotidienne. Beaucoup d'évènements peuvent modifier le ressenti de la douleur :
Horaire, prise de médicaments
Equipe soignante présente
Nuit
Présence ou non de la famille
Conflit familial
Sommeil
Attente d'un examen, etc...

Les outils de transmission

Visite du médecin : présence soignante indispensable, échange.
Le dossier infirmier : c'est l'outil de travail indispensable.
Le dossier médical : il est souvent dense mais peut être très utile.

Proposition d'une méthode d'évaluation de la douleur du malade peu ou pas sédaté en réanimation médicale.

Evaluation de la douleur toutes les 4 heures, de façon systématique quand la douleur est verbalisée par le patient ou observée par le soignant et une heure après la prise d'antalgiques.
Localiser la douleur.
Description de la douleur (fourmillements, lancinante, brûlure, décharge électrique, etc...)
Comportement de la douleur (au repos, long de gestes).
Paramètres vitaux.
Antalgiques : on entend par là notre idée propre (confort du malade, écoute, soutient psychologique, etc...) et la prescription médicale (anatalgiques médicamenteux).
Evaluation du traitement.

Nous proposons de mettre cette méthode d'évaluation sous forme de tableau et imprimer sur la pancarte (Cf. avec le groupe sur le dossier de soins infirmiers). Ce travail pourrait paraître au premier abord fastidieux, comme une charge supplémentaire de travail pour le soignant ou comme un effort pour le patient. Il ne faut pas vouloir faire une évaluation à tout prix, il faut savoir ne pas insister si c'est trop difficile pour le malade, quitte à réitérer notre « questionnement » un peu plus tard.

La méthode permet :

D'identifier systématiquement les malades présentant une douleur.
Améliorer la qualité des soins, de la relation.
Faciliter les prises de décision de traitement sympto-analgésique adapté à l'intensité de la douleur.
Permettre d'utiliser des critères communs.
Transmission de l'information.
Information susceptible de figurer dans le dossier du malade, la réponse aux thérapeutiques antérieures ne dépend plus uniquement du souvenir du patient.

Évaluation de la douleur chez un patient intubé, ventilé et non communiquant

En phase aiguë de la douleur chez un patient non communiquant, il est par définition, impossible de faire appel aux outils d'autoévaluation. Et pourtant, la nécessité est toujours la même : réduire au maximum le temps qui sépare l'apparition d'une douleur du moment où le patient va ressentir les premiers soulagements. Il est de ce fait, possible de se reposer sur des items comportementaux et physiologiques dont on sait qu'ils sont modifiés par l'existence et/ou la persistance de la douleur.

Items retenus :

Visage :
détendu 0
crispé 1
grimaçant 2

Mobilisation :
aréactif 0
contraction/retrait 1
raideur généralisée 2

Corps au repos :
détendu 0
agité 1
prostration 2

Évaluation toutes les quatre heures.

Ce travail n'est pas définitif, il est à évaluer.

Pour conclure

Aujourd'hui, membres médicaux et para médicaux ne pouvons plus rester insensibles à la douleur. Des textes législatif, des congrès ,des sites internet, des comités de lutte consacré à la douleur existent au sein des hôpitaux. Ils sont là pour nous rappeler que la douleur n'est pas une fatalité mais un mal qui peut être traité au même titre que toute pathologie

Il appartient par l'expérience et le partage de chacun de faire évoluer ce concept de la douleur. Au sein de notre établissement, de nombreuses actions sont mises en place pour la traiter. Celle ci ne doit plus faire partie des problèmes liés à l'hospitalisation. Une équipe pluridisciplinaire (infirmiers, médecin) par service est chargée de mettre en place des protocoles en vue d'améliorer sa prise en charge. Dans notre service, elle est à construire.

Après cette étude reste des pistes de réflexion à explorer :

mettre en place un livret douleur qui serait donné avec le livret d'accueil
protocole pour des pathologies tels que le pneumothorax, les douleurs thoraciques etc....

La voie vers la maîtrise de la douleur est donc ouverte...

Lire l'article suivant : « Les traitements de la douleur »

Bibliographie

Les soignants face à la douleur du patient

2006-01-12T09:40:34Z

L'infirmier est le premier intervenant au lit du patient, c'est donc lui qui sera le premier confronté à la douleur du malade. Actuellement, la réalité dans le service est la suivante : pas de critères communs d'évaluation de la douleur ; pas d'évaluation systématique de la douleur et de la thérapeutique. Cette non évaluation ou « évaluation individuelle » amène souvent une non action légitime de la part des médecins et nous finissons par calquer notre comportement sur celui de nos pères « on ne peut rien faire ». La douleur du patient engendre de la frustration, de l'agressivité de la part du soignant, une non qualité des soins.

(Le Kremlin-Bicêtre Novembre 2000)

Lire l'article précédent : « Qu'est-ce que la douleur »

Auteurs :
Françoise Charrazac (IDE)
Gaëlle gasse (IDE)
Gilles Jouan (IDE)
Stéphanie Mollac (IDE)

Le comportement infirmier face à la douleur

La douleur du patient nous remet en cause, elle nous déstabilise. Avons nous envie d'entendre cette douleur, somme nous capable de la recevoir, d'y répondre ? Elle renvoie à des qualités humaines, professionnelles comme l'observation, l'écoute, l'empathie, le savoir. La douleur peut engendrer de la frustration chez le personnel soignant et il est plus « facile » de dire du malade qu'il est pénible. Parfois notre comportement personnel, collectif vient stopper toute possibilité d'exprimer pour le patient sa douleur.

Pour le Docteur Le Breton « un climat relationnel tendu, agressif, trop hiérarchisé, engendrant rancœur, frustration sont certainement nocif sur le plan de l'écoute, de la plainte et la prise en charge ». L'indifférence à la douleur ou les négligences à son propos sont souvent synonymes de dynamiques de groupe conflictuel, sans réelle prise en commun, chacun travaillant de son coté.

Le soignant qui travaille en réanimation doit redoubler d'attention envers le patient pour éviter le piège de la « technicité ». Pour Michèle Salamagne « faire taire la douleur physique et permettre au malade de s'échapper du ghetto algique dans lequel il est plongé, c'est lui permettre de passer du stade de corps souffrant au stade d'être humain ». Une bonne prise en charge de la douleur du patient par le soignant n'est possible que s'il y a une relation de collaboration entre soignant soigné et une collaboration entre les différents soignants toutes catégories professionnelles confondues.

La première qualité du soignant c'est la disponibilité, la deuxième c'est la pertinence. Il ne faut pas tomber dans le piège de la plainte partagé qui amplifie celle du signe et la fait naître chez le soignant.

Texte législatifs (Cf. annexes)

 article 1er du décret n° 93-345 du 15/03/1993 relatifs aux actes professionnels et à l'exercice de la profession infirmier. « les soins infirmiers ont pour objet de prévoir et évaluer la souffrance et la détresse des personnes et participer à leur soulagement »

 Charte du patient hospitalisé, circulaire DGS n°95-22 du 06 mai 1995 « la prise en compte de la dimension douloureuse physique et psychologique des patients et le soulagement de la souffrance doivent être préoccupation constance de tous les intervenants ».

 22 septembre 98 : circulaire DGS/DH n°98/586 Résumé : « diffusion auprès des établissements de santé des mesures inscrites au plan national de lutte contre la douleur 1998-2000 ». Mots-clés : lutte contre la douleur - carnet douleur - guide de méthodologie - protocole de soins d'urgence - ordonnance sécurisée - formation des professionnels - structure de prise en charge de la douleur chronique rebelle - accréditation - réseaux. Le plan s'articule autour des axes suivants : • le développement de la lutte contre la douleur dans les structures de santé et les réseaux de soins. • Le développement de la formation et de l'information des professionnels de santé sur l'évaluation et le traitement de la douleur. • La prise en compte de la demande du patient et l'information du public ».

 circulaire GDS/DH/DAS n° 99-84 du 11/02/1999 Résumé : « l'amélioration de la prise en charge de ka douleur aiguë des personnes malades concerne l'ensemble des services hospitaliers, notamment les services d'urgence, ainsi que des institutions médico-sociales. Cette demande repose sur le travail d'équipe formée et sachant utiliser les outils d'évaluation de la douleur. Dans ce cadre, les personnels médicaux et infirmiers doivent agir sur des protocoles de soins. La mise en œuvre de ceux-ci peut dans des conditions pré-déterminées, être déclenchée à l'initiative de l'IDE ».

Lire l'article suivant : « Soins Infirmiers et douleur »

Bibliographie

Qu'est-ce que la douleur

2006-01-12T08:20:17Z

Beaucoup de travaux ont été réalisés en pédiatrie, sur la douleur post-opératoire, ou celle des personnes âgées, mais très peu sur la douleur du patient adulte en réanimation médicale. On sait qu'elle existe, qu'elle peut être induite par un grand nombre de gestes invasifs mais peu de services de réanimation adulte, à notre connaissance, excluent de façon systématique cette douleur. Il est à noter que beaucoup d'unités commencent à travailler sur ce sujet.

Un grand nombre d'acteurs aiment la grande difficulté d'évaluer la douleur chez l'adulte intubé ventilé conscient mais que rien n'empêche d'utiliser les échelles pédiatriques n les adaptant. De plus il est à rappeler que dans notre service la majorité des patients sont inconscients.

(Le Kremlin-Bicêtre Novembre 2000)

Auteurs :
Françoise Charrazac (IDE)
Gaëlle gasse (IDE)
Gilles Jouan (IDE)
Stéphanie Mollac (IDE)

Définitions

Selon l'international association for the study of pain (IASP) la douleur c'est l' « experience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à un clonage tissulaire présent ou potentielle ou décrite comme en terme d'un tel dommage »

Qu'est ce que l'IASP en tend pour expérience ? c'est la connaissance unique singulière, spécifique à chacun, susceptible de se modifier selon son expérience personnelle.

La douleur est une expérience subjective, quelque soit son mécanisme initiateur somatique, neurologique ou psychologique. Elle est colorée par les apprentissages antérieurs et les motivations actuelles.

La douleur est un complexe subjectif, polymorphe multifactoriel, multidimensionnel qu'aucune mesure objective ne peut réellement quantifier. Le patient est son propre témoin et ce sont les évaluations comparatives qui seront utiles.

La douleur échappe au domaine de la connaissance. Elle gardera toujours sa part d'inconnu mais elle est et sera toujours INACCEPTABLE. Ceci justifie notre besoin de comprendre la douleur de l'autre, d'essayer de l'objectiver.

Physiologie de la douleur

La douleur est une nécessité biologique, elle sert d'avertissement, permet la fuite ou le retrait. Elle aide également à faire un diagnostic de santé des malades mais au-delà elle n'a plus d'utilité, elle devient une menace.

La douleur est une sensation d'origine périphérique partant de la peau, des tendons, des os, des muscles, des viscères, perçue par le cortex mais dont l'intensité, les caractères, la perception même, sont modulés par des niveaux inférieurs qu système nerveux central, comme la moelle et le thalamus.

I/ Voies de la douleur

Plusieurs mécanismes sont impliqués :
mécanismes périphériques de nociception
mécanismes spinaux de la nociception
faisceaux ascendants
structures supruspinales
contrôles descendants

A. Récepteurs cutanés (nocicepteurs)

Ils stimulent 3 types de fibres : • les fibres myélinisées de gros diamètre A_alpha et A_beta à l'origine des sensations tactiles • les fibres myélinisées A_delta à l'origine de la douleur initiale brève.

On distingue : • les mécanismes nocicepteurs qui stimulent les fibres A_gamma • les récepteurs polymodaux, sensibles aux stimulus mécaniques, thermiques, chimiques ; ils stimulent les fibres C.

Il existe des connexions entre les deux systèmes.

B. Nocicepteurs profonds

On les trouve au niveau de la périphérie des organes pleins, des muscles, des viscères creux, des parois vasculaires et des muscles striés.

Activations des nocicepteurs

Il peut s'agir d'activation directe (mécanique, chimique, thermique) ou d'activation par des substances chimiques (ion H+ K+, histamine, sérotonine, ATP, prostaglandines...)

C. Voies conductrices de la douleur

1- Un premier neurone va des récepteurs à la moelle ou il entre par la racine postérieure du nerf rachidien. Il parvient à la corne postérieure de la substance grise de la moelle où il fait synapse avec un deuxième neurone.

2- Un deuxième neurone gagne le thalamus c'est à dire les centres fondamentaux du comportement de la mémoire et de l'affectivité.

3- Un troisième neurone part du thalamus et rejoint le cortex fronto-pariétal.

D. Voies inhibitrices de la douleur

1- les neurones sensibles à la position et à la tension des muscles, tendons et articulations, des types A_beta gênent le fonctionnement des synapses des neurones de la douleur.

2- Le 3ème ventricule, situé dans le crâne à l'émergence du tronc cérébral, sécrète des endorphines sous l'action de l'hypothalamus, les beta-endorphines sont emportées par le LCR.

3- Le tronc cérébral émet des voies descendantes inhibitrices en direction de la moelle.

II/ Différents types de la douleur

A. Douleur somatique

• Superficielle Elle reflète fidèlement l'agression de la peau : chaque nerf rachidien sensible innerve une bande cutanée précise appelé dermatome.

• Profonde Elle correspond aux muscles, tendons et os, sa localisation correspond à peu près aux dermatomes.

B. Douleur viscérale

Elle concerne les organes profonds. Elle est transmise par les nerfs végétatifs qui rejoignent la racine postérieure du nerf rachidien. Les très nombreuses collatérales expliquent le caractère diffus et imprécis de cette douleur.

C. Douleur psychogène

Elle décèle un profond malaise psychique. Elle est continue, invariable, étendue à plusieurs endroits du corps.

D. Douleur neurogène

1- La migraine est une algie soudaine de l'hémicrâne, pulsatile survenant par crises. 2- L'algie vasculaire de la face est localisée à l'orbite. Elle est forte et s'accompagne des signes visibles (larmes, sueurs locales). Elle se répète plusieurs fois par jour. 3- La névralgie du trijumeau, douleur éclair du quart supérieur de la face et cesse tout aussi brusquement. 4- Le syndrome causalgique est une très vive douleur, croissante, exacerbée par le moindre effleurement. Elle correspond à une lésion nerveuse post-traumatique ou post-chirurgicale. 5- L'algodysmophie se voit après une agression minime, alors que la guérison lésionnelle est déjà acquise.

III/ Conséquences de la douleur aiguë

A. Stimulation adrénergique

augmentation du débit cardiaque
hypertension et tachycardie
ralentissement du transit, intestinal, rétention urinaire

B. Stimulation

Catabolisme augmenté
Hyperglycémie
Augmentation de la consommation d'O2
Risque de décompensation d'une pathologie cardiaque ou respiratoire
Risque lié à l'agitation

Les composants de la douleurs

• Sensoriel : les mécanismes nerveux permettent le décodage de la qualité, l'intensité et la localisation des messages nerveux.

• Affectives et émotionnelles

• Cognitive ou intellectuelle : selon son attention, son interprétation, ses références à des expériences douloureuses antérieures personnelles ou observées.

• Comportemental : manifestations verbales et non verbales de la personne sui souffre.

• Socio-économique

• Culturelle et ethnique

• Religieuse

Douleur aiguë -Douleur chronique

La douleur aiguë est une douleur symptôme, la douleur chronique est une douleur maladie. Il est communément admis de dire qu'une douleur est aiguë quand elle existe depuis moins de 3 mois. On parle de douleur chronique quand elle est installée depuis 3 à 6 mois.

La douleur en réanimation

Les différents types de douleur

douleurs lésionnelles dues à l'inflammation
douleurs contingentes, elles sont indirectement liées à la lésion, surtout les douleurs liées à la position, à l'immobilisation
douleurs dues aux techniques de réanimation (rares études).

Il est difficile d'évaluer la douleur consécutive aux actes considérés comme anodins en réanimation : aspirations trachéales, pose de sonde naso-gastrique. Ceci est encore plus difficile chez le patient inconscient. La douleur due à des gestes invasifs est plus aisée à prévoir. En réanimation médicale, nous nous trouvons plus souvent en face de la douleur aiguë.

Lire l'article suivant : « Les soignants face à la douleur du patient »

Bibliographie

Référent douleur... le paladin de la lutte contre la douleur

Francoise Charrazac — 2006-01-09T14:51:01Z

Toute quête a son Paladin, chevalier soignant, qui oeuvre pour protéger le faible et soulager ceux qui souffrent... la quête du Référent Douleur est de promouvoir la lutte contre la douleur et de relayer le CLUD dans son service.

La politique de prise en charge de la douleur au sein des hôpitaux a permis au comité de lutte contre la douleur (CLUD) de Bicêtre [1] de créer le rôle de « référent douleur » au sein de ses différents services. Ceux-ci sont des infirmiers ou des cadres de soins. Leur engagement par volontariat est au moins de deux ans. Ils travaillent avec l'aide d'un médecin du service également « référent ».

Le CLUD a voulu qu'ils soient les intermédiaires entre lui et les différentes unités de soins. Leur responsabilité est de mettre en œuvre les actions de prise en charge et/ou de lutte contre la douleur en s'inscrivant dans une démarche d'évaluation et d'amélioration permanente de celle-ci.

Une personne pleine de ressources

Pour remplir sa tache, le référent va revêtir tour à tour différents habits :
celui du chasseur qui va débusquer l'information (Internet est un très bon terrain de chasse), traquer les renseignements (la pharmacie est une mine de renseigne-ment sur les consommations des antalgiques),
celui du héraut qui va proclamer les résultats obtenus et relancer l'intérêt de tous et de chacun,
celui du clerc élaborant modes d'emploi et consignes destinés à faciliter l'évaluation de la douleur,
enfin celui du guerrier luttant sans répit contre ses plus farouches ennemis : l'indifférence et la routine.

Moi, Françoise... référente douleur

Infirmière en réanimation médicale dans le service du professeur Richard jusqu'à 2005, j'ai assumé le rôle de référente douleur pendant 5 ans. J'ai accepté cette responsabilité afin de concrétiser la réflexion de groupe que nous avions entamée sur la prise en charge de la douleur dans notre service.

Ma quête : Faire de l'évaluation de la douleur un critère de surveillance au même titre que tous les autres. Mes compagnons : David, un autre référent douleur, médecin du service, d'autres soi-gnants intervenant selon leur compétence et leur disponibilité... et bien entendu l'Unité Ambulatoire Douleur de l'établissement. Mes armes : Elles sont doubles :
tout d'abord mes affichettes colorées agrémentées de dessins amusants et de slogans simples à retenir et placardées régulièrement partout dans le service ; leur but : sensibiliser et rappeler sans cesse la nécessité d'évaluer la douleur ;
ensuite une analyse régulière des feuilles de surveillance journalière et du dossier de soins ; un compte-rendu évaluant notre progression dans notre lutte permanente contre la douleur est systématiquement affiché dans le service pour l'information de tous.

Mes récompenses : Si tout ce travail me demande beaucoup de temps et de disponibilité, l'aide et l'écoute de l'équipe, l'amélioration des performances du service dans cette lutte incessante contre la douleur, sont mes plus grandes récompenses. L'enrichissement personnel par la rencontre d'intervenants, l'échange avec des interlocuteurs compétents sont les trésors que je ramasse en cours de chemin.

Nos victoires : Outre l'évaluation maintenant systématique de la douleur pour tous nos patients, nous avons réalisé des panneaux pour la « journée douleur » de l'hôpital, amélioré la feuille de surveillance journalière, élaboré une échelle d'évaluation comportementale de la douleur chez la personne non communicante (échelle VI/CO/MO/RE).

Oeuvrer pour un vrai changement

Au-delà de ces signes concrets, l'investissement de toute une équipe a permis un changement de regard et de comportement dans la prise en charge de la douleur. C'est le grand défi du référent que de faire grandir cette valeur que chaque soignant possède : l'humanité dans les soins.

La sensibilité et la mobilisation de tous au sein de notre service ont permis de perfectionner notre prise en charge de la douleur et en particulier chez le patient non communicant. Nous démontrons ainsi que le personnel soignant n'est pas un personnel désabusé mais bien au contraire un personnel engagé inscrit dans une recherche de progression quant aux soins dispensés aux patients.

Nous avons forgé nos premières armes et livré nos premiers combats contre la douleur.

L'aventure ne fait que commencer.

[1] voir document ci-contre

Références :
Echelle douleur et inconfort du nouveau-né (EDIN)
« La douleur en réanimation : Pourquoi l'évaluer ? Comment l'évaluer ? Jean François Payen et al, 2001
Crédit photo : F. Charrazac Illustration par affichettes réalisées par F. Charrazac

Le CLUD de Bicêtre

Présentation du CLUD de Bicêtre (20/12/1999)

Le chemin de la validation de VI/CO/MO/RE

Francoise Charrazac — 2006-01-09T13:37:47Z

Le chemin de la validation de l'échelle VI/CO/MO/RE passait, outre la pérénisation de son utilisation grâce à sa facilité d'emploi, par une comparaison de résultats avec d'autres échelles reconnues comme « l'échelle Payen ».

Lire l'article prédédent : « Les balbutiements d'une échelle d'évaluation douleur »

Le but de cette étude était de comparer les résultats lors de l'évaluation de la douleur à l'aide de ces 2 échelles.

Deux soignants ont évalué la douleur chez un même patient, l'un avec l'échelle « Payen » l'autre avec « VI/CO/MO/RE », au repos puis lors d'un soin (une toilette, un nursing, la pose d'une perfusion périphérique, d'une ponction veineuse). Ce mode d'évaluation en 2 temps était nécessaire, l'échelle VI/CO/MO/RE possédant un item de plus : « corps à la mobilisation ».

30 évaluations ont été réalisées entre le 10/04/2004 et le 06/06/2004 chez 15 patients.

Pour les rendre comparable, les résultats du score de chacune ont été transposés sur une échelle linéaire de 0 à 10.

Lors de l'analyse des résultats nous avons pu en conclure que les deux échelles sont proches par les résultats obtenus sur l'ensemble des patients :
31,08 (VI/CO/MO/RE) versus 31,6 (Payen) au repos
138,75 (VI/CO/MO/RE) versus 123,19 (Payen) à la mobilisation

VI/CO/MO/RE reflète bien comme l'échelle de référence Payen la survenue d'une douleur à la mobilisation, les scores augmentant lors de la mobilisation de : + 63% avec VI/CO/MO/RE + 59% avec Payen

Plus d'évaluation

La prise en charge de la douleur pour nos patients non communicants ne s'est pas résumée seulement à la création d'un outil d'évaluation. Différents travaux réalisés au cours de ces dernières années nous on permis de constater :
L'adhésion du personnel en % de patients évalués : Les résultats obtenus révèlent une parfaite implication des soignants dans l'emploi de VI/CO/MO/RE ;

Evaluation patients

Une prise en charge lorsque la douleur est signalée ;

Plus d'antalgiques prescrits

- Une augmentation de la consommation d'antalgiques et sédatifs depuis la mise en place de l'échelle VI/CO/MO/RE.

Consommation antalgiques

Tout ce travail accompli est le prolongement d'une prise de conscience collective sur no-tre rôle à jouer pour combattre la douleur. Notre quête a commencé il y a déjà quelques années. Ses premiers guerriers : les référents douleurs.

Les balbutiements d'une échelle d'évaluation douleur

Francoise Charrazac — 2006-01-06T13:10:00Z

L'échelle VI/CO/MO/RE s'est inspirée d'échelles existantes mais son adaptation plus particulièrement orientée Réa a permis de concevoir une échelle facile à utiliser et intégrée à la feuille de surveillance journalière pour plus d'efficacité.

Lire l'article précédent : « Une prise de conscience sur la douleur »

Nos premières réflexions nous ont permis d'élaborer une échelle s'inspirant de l'échelle comportementale pour enfant EDIN. Après plusieurs mois nous avons constaté une utilisation irrégulière de cet outil par l'ensemble du personnel soignant. Principalement par manque de commodité.

D'une part, la feuille de recueil était mal accessible car placée dans le dossier de soin. D'autre part l'évaluation n'étant pas reportée sur la pancarte de surveillance journalière, l'analyse des motifs de survenue de la douleur (ponction lombaire, ponction veineuse, nursing....) était mal aisée.

Ainsi, il n'existait pas de réel suivi de la prise en charge de la douleur chez le patient non communicant.

Une nouvelle voie

Après de nouvelles « investigations » et en particulier suite à la lecture d'un article « La douleur en réanimation : Pourquoi l'évaluer, Comment l'évaluer ? » rédigé par JF PAYEN, l'échelle a été améliorée.

Nous appuyant sur les réflexions du docteur JF PAYEN au sujet de l'évaluation de la douleur pour le patient sédaté et ventilé, nous avons adapté notre échelle et ajouté un critère d'observation : l'Adaptation au respirateur. Important et aisément visible en réanimation car il exprime facilement un état algique.

Pour finir, nous avons inclus notre échelle VI/CO/MO/RE sur la feuille de surveillance journalière de chaque patient. Sur un même document le soignant aperçoit d'un seul coup d'œil si le malade est douloureux, lors de quelle situation, s'il a déjà un traitement, son score de sédation, ses constantes vitales... L'opinion de plusieurs infirmières du service comme Nadia, nous a conforté dans notre démarche : « VI/CO/MO/RE fait partie "à part entière" d'un ensemble de données qui traduisent l'état de souffrance du patient non communicant ».

L'échelle élaborée, nous devions trouver un moyen pour qu'elle soit consultée et appliquée aisément par tous.

Une formule pratique

Pour répondre à la demande de l'ensemble des infirmières et des aides soignants du service, y compris les personnels effectuant un bref passage dans notre unité (stagiaires, personnels de suppléance...) l'équipe « référente Douleur » a adopté une formule pratique pour le maniement de son échelle d'évaluation.

Une affichette intitulée « Observation de la douleur chez le patient non communicant : VI/CO/MO/RE » est placardée dans chaque chambre. Sur celle-ci figurent 4 items :

VIsage
COrps au repos
corps à la MObilisation
adaptation au REspirateur

Chacun de ceux ci sont fractionnés en trois adjectifs qualifiant une amplitude de la douleur :

détendu
crispé
grimaçant

Toute les quatre heures le personnel inscrit les chiffres correspondant à son appréciation sur la feuille de surveillance : ligne VI/CO/MO/RE

Exemple : Vi / Co / Mo / Re - 2 / 3 / 2 / 1 - 1 / 1 / 2 / 1

Ce choix de transcription nous permet de visualiser en un instant les items dénonçant la présence d'une douleur.

Corinne, infirmière travaille depuis 4 ans dans le service de réanimation médicale. Elle a connu le « sans » et le « avec » VI/CO/MO/RE ; sa non utilisation et sa mise en fonctionnement. Pour Corinne : « VI/CO/MO/RE est un plus dans la prise en charge de mes patients. Son utilisation est rapide et facile puisque dans toutes les chambres sa fiche explicative y est affichée »

Le chemin vers une reconnaissance

Nadia : « VI/CO/MO/RE me permet d'avoir une meilleure vision de la douleur chez la personne non communicante. Elle m'oblige à plus de vigilance ».

Corinne : « VI/CO/MO/RE représente pour moi une échelle d'évaluation objective basée sur une l'observation d'items bien précis. Son utilisation est rapide mais pré-cise. Elle permet une prise en charge globale et un meilleur suivi du patient ».

Ces témoignages montrent que l'échelle comportementale VICOMORE a bien été perçue par l'ensemble des soignants du service. Pour obtenir sa reconnaissance par le CLUD de Bicêtre, dans un premier temps il fallait évaluer sa fiabilité par une étude comparative avec une échelle comportementale validée déjà publiée dans la littérature (Payen JF et al Crit. Care Med 2001)

Lire l'article suivant : « Le chemin de la validation de VI/CO/MO/RE »

Pourquoi un site sur VI/CO/MO/RE ?

Francoise Charrazac — 2006-01-05T09:58:12Z

VI/CO/MO/RE est vraiment un très bel outil de travail pour évaluer la douleur chez le patient non-communicant. Certes, elle n'est pas la seule échelle pour le faire mais nous avons voulu une échelle simple et pratique afin de donner aux équipes soignantes l'envie de s'en servir et ce de façon durable pour en arriver à une véritable habitude d'utilisation.

En quittant l'hôpital de Bicêtre, il m'a semblé utile de ne pas perdre le contact avec la première communauté existante autour de cette échelle : la Réanimation Médicale Polyvalente de Bicêtre.

Il m'a semblé utile également de donner un moyen de communication tourné vers l'extérieur à notre échelle pour qu'elle puisse être un jour adoptée par d'autres équipes, d'autres établissements, afin d'éviter de réinventer perpétuellement le « fil à couper le beurre » !

D'où l'idée de ce site pour expliquer VI/CO/MO/RE et la faire connaître au monde « extérieur », susciter des commentaires et partager autour de son utilisation.

D'une façon plus générale, je pense que la douleur à l'hôpital mérite qu'on parle d'elle afin, comme je l'ai souvent dit et écrit, que ce ne soit plus une fatalité.

Une prise de conscience sur la douleur

Francoise Charrazac — 2006-01-04T15:43:09Z

Aujourd'hui on intègre naturellement l'évaluation de la douleur chez le patient █ Chez le patient non communicant cette évaluation reste cependant difficile █ Les outils mis à la disposition des soignants dans ce domaine sont souvent trop lourds pour s' adapter au fonctionnement des services de réanimation █ Il ne faut pas pour autant oublier ces patients mais au contraire relever le défi █ C'est ce challenge qu'a décidé d'entreprendre l'équipe soignante de la réanimation médicale de l'hôpital de Bicêtre.

Le constat

Gaëlle, Stéphanie, Gilles et Françoise, infirmièr(es)s en 1999 dans le service de réanimation médicale de Bicêtre débutent un travail de réflexion sur le thème de la douleur au sein de leur service. Ils constatent de nombreuses carences. Il n'y a pas de critères communs d'évaluation, les modalités de surveillance ne sont pas standardisés et les interven-tions thérapeutiques insuffisamment évaluées. Plus particulièrement s'intéressant au problème de l'évaluation chez le patient non communicant, Ils constatent le manque de moyens et d'outils spécifiques disponibles.

Après analyse de la littérature, notre équipe « référente douleur » composée de deux infirmières et d'un médecin décide de créer une échelle d'évaluation de la douleur chez la personne non communicante. Simplicité et rapidité d'utilisation seront les deux objectifs prioritaires afin de répondre aux attentes des soignants.

Son nom : VI/CO/MO/RE (VIsage/COrps/MObilisation/REspirateur)

Cette appellation résulte de l'association de chaque première syllabe des critères de surveillance qui la compose.

Un « mal nécessaire »

La douleur a longtemps été considérée comme secondaire en réanimation. L'équipe soignante pensait en effet qu'il lui fallait traiter l'urgence vitale avant tout, en recourant souvent à des soins et des gestes agressifs, dont les inconvénients devenaient le « mal nécessaire » à une guérison future... Quand on ne considérait pas que la douleur était une sorte de rançon nécessaire au rétablissement du malade, on l'ignorait tout simplement. Et même lorsqu'elle était prise en compte elle était rarement mesurée à sa juste valeur.

Prise de conscience

Fort heureusement, depuis quelques années, notre regard a évolué et changé... la douleur en réanimation n'est plus considérée comme une fatalité. Le service de réanimation médicale de Bicêtre à pour mission de prendre en charge des patients souffrant de défaillances d'origine souvent multiples mettant en jeu leur pronostic vital. Ainsi notre spécificité est de côtoyer chaque jour des malades atteints par diver-ses pathologies qui, par leur gravité (intoxication médicamenteuse, coma....) et les traitements qu'elles induisent (intubation, sédation, assistance ventilatoire...), peuvent à tout moment modifier leur statut. Ces malades peuvent ainsi passer d'un état de « patient communicant » c'est-à-dire capable de s'exprimer par la parole, des gestes, ou l'écriture, à celui de « patient non communicant ». Il devient alors un corps étendu sur un lit relié à des machines qui lui assurent « assistance et repos ». L'ensemble des soignants du service s'accorde à penser que les choses ne sont pas aussi simples. Nous savons et nous n'oublions jamais que, quel que soit le degré de vigilance du patient, celui ci risque de ressentir gène et douleur. Il est de notre devoir en tant qu'acteurs de soins d'y remédier.

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